gototopgototop
(22 голоса, среднее 5.00 из 5)

Хирургическое лечение нейроишемической формы синдрома диабетической стопы.

Характерной локализацией некротических процессов являются пальцы стопы и пяточная область.

Ишемия Ишемия Ишемия

В основе хирургического лечения нейроишемической форма СДС лежит решение вопроса о возможности и целесообразности сохранения конечности (Митиш В.А., 2009).

Стратегия комплексного хирургического лечения включает три основных компонента:

  • реваскуляризацию пораженной конечности с помощью чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики (Ерошкин И.А., 2010; Graziani L., 2001) или открытых шунтирующих операций;
  • хирургическую обработку гнойно-некротического очага;
  • пластическую реконструкцию стопы после купирования явлений ишемии и перехода гнойно-некротического процесса в репаративную стадию.

Определяющее значение при этом несет характер поражения стопы: сухая гангрена, влажная гангрена или флегмона (рис. 1).

Варианты стратегии хирургического лечения

нейроишемической формы синдрома диабетической стопы

в зависти от выраженности инфекционного процесса:

Ишемия

На данной схеме мы видим, что принципиальные отличия в стратегии комплексного хирургического лечения больных заключаются в последовательности выполнения оперативного вмешательства на артериях нижних конечностях и хирургической обработки гнойно-некротического очага.

Только наличие влажной гангрены или флегмоны определяет выполнение хирургической обработки первым этапом с последующим ангиохирургическим вмешательством в ближайшие сроки (на следующий или через 1-2 дня). Во всех остальных случаях первым этапом необходимо выполнять вмешательство на сосудах, будь то шунтирование или баллонная ангиопластика без/со стентированием.

Восстановление магистрального кровотока в нижней конечности с адекватной компенсацией кровообращения в пораженной стопе, позволяет перевести раневой процесс из затяжной хронической формы в нормальное течение, добиться самостоятельного заживления ран у больных с Wagner 1, 2 и создает условия для активного хирургического лечения гнойно-некротического очага с проведением пластической реконструкции стопы  у больных с Wagner III, IV ((Митиш В.А., 2008).

При выполнении хирургической обработки первым этапом, объем оперативного вмешательства носит условно-радикальных характер, направленный на вскрытие гнойного очага и иссечении только нежизнеспособных тканей. Ткани сомнительной жизнеспособности могут быть оставлены до следующей хирургической обработки раны (Пасхалова Ю.С., 2011).

Повторные хирургические обработки выполняются при условии купирования критической ишемии и также носят сберегательный характер по отношению ко всем неизмененным на глаз тканям стопы. Предпочтение отдается использованию гидрохирургического метода обработки раневого ложа аппаратом VersaJet. Данный метод расширяет возможность быстрого и селективного очищения раневой поверхности, и является малотравматичным для здоровых тканей (Доронина Л.П., 2010).

Пластическая реконструкция стопы является заключительным этапом хирургического лечения, выполняется во второй фазе раневого процесса,  при удовлетворительных результатах контрольного дуплексного сканирования артерий нижних конечностей и значениях транскутанной оксиметрии (ТсрО2 ) не ниже 30 мм.рт.ст.

Основными этапами пластической реконструкции являются: иссечение раны, резекция скелета стопы и пластика местными тканями или расщепленным аутотрансплантатом.

Совокупность указанных хирургических манипуляций позволяет сформировать опороспособную культю стопы определенной формы и конфигурации, которые способны в последующем предотвратить развитие патологических образований (натоптышей и язвенных дефектов) (Митиш В.А., 2008).

Больной М., 53 лет поступил в отделение с жалобами на умеренные боли в правой стопе, наличие раны на стопе после ампутации 3-5 пальцев с гнойным отделяемым, повышение температуры тела до 37-380С.

История заболевания: сахарный диабет впервые выявленный. 10.01.10 появились дефекты кожных покровов 3, 4, 5 пальцев правой стопы. Лечился самостоятельно, без эффекта. 18.02.11 госпитализирован в стационар по месту жительства, где впервые выявлены высокие показатели гликемии 16-21ммоль/л. В стационаре проводилась дезинтоксикационная, сосудистая и антибактериальная терапия, перевязки с растворами антисептиков, без видимого улучшения. 11.03.10 был оперирован – выполнена экзартикуляция 3, 4, 5 пальцев правой стопы, хирургическая обработка. Послеоперационный период осложнился образованием множественных участков вторичных некрозов и появлением гнойного отделяемого с неприятным запахом.

В связи с отрицательной динамикой была предложена ампутация правой нижней конечности на уровне бедра. От предложенной операции отказался, обратился в ФГБУ ЭНЦ, госпитализирован 19.03.10.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Температура тела повышена до 37,40С. Местно: на правой стопе имеется обширная гнойно-некротическая рана после экзартикуляции 3, 4, 5 пальцев, рана захватывает часть тыльной поверхности стопы, в дне раны участки некротизированных сухожилий и плюсневых костей (рис. 1 а, б, в). Стопа отечна кожные покровы вокруг раны гиперемированы. Пульсация на подколенной артерии сохранена, на артериях стопы отсутствует.

Данные инструментальных методов исследования:

Дуплексное сканирование артерий правой нижней конечности выявило стеноз 60-65% передней большеберцовой и малоберцовой артерии до нижней/3 голени, ниже окклюзию, окклюзию задней большеберцовой артерии и  тыльной артерии стопы на всем протяжении. Чрескожное определение парциального давление кислорода (ТсРО2) на фоне отека и гиперемией стопы – 16 мм.рт.ст., в связи с чем решено выполнить ангиографическое исследование артерий правой нижней конечности. После проведенного комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования больному поставлен диагноз:

Основное заболевание: сахарный диабет 2 тип, тяжелое течение, декомпенсация.

Осложнения основного заболевания: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия берцового сегмента справа. Дистальная диабетическая полинейропатия. Синдром диабетической стопы нейроишемическая форма. Обширная гнойно-некротическая рана правой стопы после экзартикуляции 3, 4, 5 пальцев.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, риск 4. Подагра. Мочекаменная болезнь. Начальная катаракта.

Первым этапом оперативного лечения проведена ангиография артерий нижних конечностей при которой выявлены окклюзия передней большеберцовой артерии с уровня нижней трети голени; окклюзия задней большеберцовой артерии на всем протяжении; множественные окклюзии малоберцовой артерии и тыльной артерии стопы (рис. 2 а, б).

Выявленные изменения артерий правой голени и стопы явились показаниями для проведения чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики.

Выполнена баллонная ангиопластика передней большеберцовой артерии, малоберцовой артерии и тыльной артерии стопы (рис. 3 а, б).

В послеоперационном периоде проводились ежедневные перевязки с раствором «Бетадин», разгрузка стопы с помощью кресла-каталки. Отмечена выраженная положительная динамика: стопа потеплела, раневая поверхность начала приобретать ярко красную окраску и покрываться грануляциями, появились очаги краевой эпителизации. Значение ТсРО2 к 3-ей неделе выросло до 34 мм рт. ст., что дало основание к выполнению хирургической обработки раны (рис. 4 а, б).

Хирургическая обработка гнойно-некротического очага правой стопы была  выполнена через три недели после ангиопластики, заключалась в  экзартикуляции 2 пальца и обработки раны гидрохирургическим аппаратом VersaJet (рис. 5).

В последующем в течение месяца проводились ежедневные перевязки и консервативная терапия. Рана уменьшилась в размерах, полностью покрылась здоровыми мелкозернистыми грануляциями (рис. 6 а, б, в).

Последним этапом произведена пластическая реконструкция стопы. Иссечена вся раневая поверхность. Резекция 2-5 плюсневых костей произведена в косом направлении. Края раны мобилизованы в виде кожно-фасциальных лоскутов, при помощи которых выполнена частичная пластика раны. На тыльной поверхности культи стопы сохранившийся участок раны закрыли «утильной» кожей. Полость раны дренирована перфорированной трубкой – активная аспирация (рис.7 а, б, в).

Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением, подсаженные кожные лоскуты полностью прижили. На рисунке 8 (а, б) представлен вид культи правой стопы через 1 год после выписки больного из стационара.

Рис. 1 а, б, в. Вид правой стопы со стороны тыльной (а),  латеральной (б) поверхностей,  рентгенограмма в прямой проекции (в) при поступлении.

Ишемия Ишемия Ишемия

Рис. 2 а, б. Ангиограммы артерий голени (а) и стопы (б) до эндоваскулярной ангиопластики.

Ишемия Ишемия

Рис. 3 а, б. Ангиограммы артерий голени (а) и стопы (б) после чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики.

Ишемия Ишемия

Рис. 4 а, б. Вид раны через 3 недели после эндоваскулярной  ангиопластики со стороны тыльной (а) и латеральной (б) поверхностей.

Ишемия Ишемия

Рис. 5 Этап хирургической обработки раны аппаратом VersaJet.

Ишемия

Рис. 6 а, б, в.  Вид раны перед пластической реконструкцией стопы со стороны тыльной (а) и латеральной (б) поверхностей, рентгенограмма в прямой проекции (в).

Ишемия Ишемия Ишемия

Рис. 7 а, б. Вид культи стопы после пластической реконструкции со стороны тыльной (а) и латеральной (б) поверхностей, рентгенограмма в прямой проекции (в).

Ишемия Ишемия Ишемия

Рис. 8 а, б. Вид культи стопы через 1 год  после выписки со стороны тыльной (а) и латеральной (б) поверхностей.

Ишемия Ишемия

Литература.

1.  Митиш В.А., Ерошкин И.А., Галстян Г.Р., Доронина Л.П., Пасхалова Ю.С., Ерошенко А.В., Дедов И.И.. Возможности комплексного хирургического лечения гнойно-некротических поражений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. // Сахарный диабет. -2009.-№1.-С.8-14.

2. Ерошкин И.А. Рентгенохирургическая коррекция поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом и ее роль в комплексном лечении синдрома диабетической стопы. // Автореферат дис. на соискание уч. степени д.м.н. – Москва.-2010.-56С.

3. Graziani L. Pacilli P. Extensive use of angioplasty revascularization techniques in the treatment of ischemic diabetic foot ulcers: a multicentric study. Materials of the 2nd EASD Diabetic Foot Study Group Meeting (Crieff, Great Britain, Sept. 2001): р. А30.

4. Пасхалова Ю.С. Стратегия хирургического лечения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. //Автореферат дис. на соискание уч. степени к.м.н.- Москва.-2011.- 22С.

5. Митиш В.А., Ерошкин И.А., Галстян Г.Р., Доронина Л.П., Пасхалова Ю.С., Ерошенко А.В. Гнойно-некротические поражения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. Новые возможности комплексного хирургического лечения. Эндокринная хирургия. №1(2); 2008; С. 15-19.

6. Доронина Л.П., Митиш В.А., Галстян Г.Р. Использование гидрохирургической системы VersaJet у больных с синдромом диабетической стопы.  Сахарный диабет. №3; 2010; С. 121-126.