gototopgototop
(26 голоса, среднее 4.96 из 5)

Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии (стопы Шарко).

Деформация скелета стопы при диабетической остеоартропатии и гнойно-некротические осложнения, требующие хирургического вмешательства могут быть разной вариации.

Хирургическое лечение, направленное на сохранение стопы должно иметь соответствующие обоснования с учетом характера гнойно-некротического очага, сопутствующей патологии и социального статуса пациента.

Стратегия хирургического лечения включает в себя так же, как и при нейропатической форме СДС два компонента:

- хирургическую обработку гнойно-некротического очага;

- пластическую реконструкцию стопы;

Хирургическая обработка у больных со стопой Шарко выполняется как первый этап при флегмонах и инфицированных ранах по принципу первично-радикальной. Во время хирургической обработки иссекаются все видимые нежизнеспособные ткани и удаляются свободно лежащие костные секвестры.

В основе пластической реконструкции стопы Шарко лежит резекция пролабированных костных структур (чаще всего костей предплюсны и оснований плюсневых костей).

Пластическая реконструкция при стопе Шарко может выполняться как вторым этапом, так и самостоятельно, без предшествующей хирургической обработки, с целью предупреждения развития осложнений.

Оптимальная резекция костных структур, правильное формирование кожно-фасциальных лоскутов с полным закрытием раневого дефекта являются определяющими факторами в профилактике образования натоптышей, а в последующем язвенных дефектов стопы.

Больная  П., 60 лет поступила в отделение диабетической стопы с жалобами на отечность и деформацию левой стопы и области голеностопного сустава, изменение цвета кожных покровов в этой же области, на наличие длительно незаживающей раны подошвенной поверхности той же стопы.

История заболевания: сахарный диабет 1 типа, с 1980г. Уровень гликемии на тот момент составлял 25 ммоль/л. Назначена инсулинотерапия. Около 2-х лет деформация обеих стоп в виде уплощения свода. С февраля 2010г. стала отмечать нарастание гиперемии левой стопы, формирование абсцесса, который был вскрыт 19.02.10 по месту жительства, вскрытие и повторное дренирование абсцесса  9.03.10. С 22.03.10 по 26.03.10 стационарное лечение  в больнице по месту жительства, где диагностирован остеомиелит костей левой стопы, обострение. В апреле 2010г. диагностирована диабетическая остеоартропатия обеих стоп. Обратилась в ФГБУ ЭНЦ, госпитализирована 22.04.10.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Местно: левая стопа умеренно отечна, деформирована. На подошвенной поверхности левой стопы имеется язвенный дефект 1х1см. (рис. 1 а, б). Пульсация на артериях стопы отчетливая.

Данные инструментальных методов исследования:

На рентгенограммах левой стопы: (рис. 2 а, б): пятнистый остеопороз. Остеоартропатическая перестройка костей предплюсны. Остеолитические изменения клиновидных и кубовидной костей, отек мягких тканей. Обызвествление стенок сосудов 2 стадии.

Компьютерно-томографическое исследование стопы: (рис. 3 а, б)  на фоне остеопороза отмечаются явления остеолиза и фрагментации в проксимальных отделах плюсневых костей и костях предплюсны. Также видны периостальные, параоссальные обызвествления и обызвествления стенок кровеносных сосудов.

После проведенного комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования больной поставлен диагноз:

Основной: Сахарный диабет 1 типа, тяжелого течения, декомпенсация.

Осложнения: Дистальная диабетическая нейропатия 3 ст. Диабетическая остеоартропатия обеих стоп, хроническая стадия (стопа Шарко). Хронический язвенный дефект подошвенной поверхности левой стопы. Диабетическая нефропатия на стадии протеинурии. Непролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз.

Сопутствующий: Артериальная гипертония II степени, II стадии, риск IV. Гепатит С. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический бронхит, ремиссия. Хронический геморрой, вне обострения.  Дорсопатия. Вертеброгенная люмбалгия, ремиссия. Хроническая гипохромная анемия средней степени  тяжести. Хронический пиелонефрит, стадия стихающего обострения.

Основным этапом хирургического лечения выполнена пластическая реконструкция стопы, без предшествующей хирургической обработки. Доступом с подошвенной поверхности стопы полностью выделена пролабированная кубовидная кость. С помощью долот выполнена ее резекция (рис. 4 а, б, в), образовавшаяся полость полностью ушита сформированными кожно-фасциальными лоскутами. Полость раны дренирована перфорированной трубкой с активной аспирацией (рис. 5).

В послеоперационном периоде в течение 2 недель проводились перевязки и полная разгрузка стопы, осуществляемая постельным режимом и креслом-каталкой.

Выполнены контрольная рентгенография и компьютерная томография стопы.

После снятия швов (рис. 7 а, б) на левую нижнюю конечность изготовлена съёмная иммобилизирующая повязка Total Contact Cast (рис. 8) и разрешена ходьба в специальной ортопедической обуви.

Больная осмотрена через 2 и 6 месяцев. Рецидива нет. Пациентка ведет активный образ жизни, постоянно используя иммобилизирующую повязку Total Contact Cast.

Рис. 1 а, б, в. Вид левой  стопы при поступлении с тыльной (б), медиальной (в), и подошвенной поверхности (а).

стопа Шарко стопа Шарко стопа Шарко

Рис. 2. (а, б)  Рентгенограммы левой стопы при поступлении прямая (а) и боковая (б) проекции.

стопа Шарко стопа Шарко

Рис. 3. (а, б) Боковой  КТ-срез левой стопы (а) и 3Д реконструкция  (б).

стопа Шарко стопа Шарко

Рис. 4 а, б, в. Этапы операции: выделенная кубовидная кость (а),  ложе после резекции (б), резецированный фрагмент (в).

стопа Шарко стопа Шарко стопа Шарко

Рис. 5 Вид стопы после пластической реконструкции со стороны подошвенной поверхности.

стопа Шарко

Рис. 6 (а, б)  Контрольные рентгенограмма левой стопы в боковой проекции (а) и  КТ срез (б).

стопа Шарко

Рис. 7 а, б. Вид стопы при выписке со стороны подошвенной (а) и медиальной  (б) поверхностей.

стопа Шарко стопа Шарко

Рис. 8 Вид нижней конечности в индивидуальной разгрузочной повязке Total Contact Cast.

Total Contact Cast

 
сколько стоит купить настоящий диплом. http://rdiploms.com/tseny . Купить диплом Гознак тут.;порно