gototopgototop
(24 голоса, среднее 5.00 из 5)

Хирургическое лечение нейропатической формы синдрома диабетической стопы.

Основные варианты гнойно-некротических осложнений нейропатической формы
синдрома диабетической стопы представлены на (Рис. 1-5).

Основной тактикой хирургического лечения нейропатической формы синдрома диабетической стопы (СДС), осложненной гнойной хирургической инфекцией является адекватная хирургическая обработка гнойного очага по принципу первично-радикальной. Однако хирургическая обработка гнойного очага при СДС должна быть с одной стороны достаточно радикальной с другой – бережной по отношению к тканям, с целью максимально возможного сохранения опорной функции стопы. Наиболее частыми осложнениями гнойно-некротического характера встречаются: флегмоны и остеомиелит костей стопы различной локализации. Также требуют оперативного вмешательства хронические язвенные дефекты в местах наибольшего давления выступающих костных структур и хронические раны, оставленные для вторичного заживления после хирургических обработок у больных, выписанных по разным причинам из стационаров. Стратегия хирургического лечения включает в себя два компонента:

  • хирургическую обработку гнойно-некротического очага;
  • пластическую реконструкцию стопы при переходе гнойно-некротического процесса во вторую репаративную стадию (Митиш В.А., 2009).

Хирургическая обработка при флегмоне мягких тканей должна быть направлена на раскрытие гнойного очага с учетом его локализации и возможности в будущем формирования лоскутов для пластической реконструкции стопы, учитывая их кровоснабжение. Во время первичной хирургической обработки должна производиться ревизия гнойно-некротического очага, оценка его глубины, распространения гнойных затеков, выявление деструкции костей.

При остеомиелите реконструктивные вмешательства на костно-суставном аппарате стопы выполняются в виде косой или поперечной резекции, позволяющей придать культе стопы функционально выгодную форму (Митиш В.А., 2008). Резекция в поперечном направлении производится при ампутации пальцев и изолированных вмешательствах на 2, 3, 4 плюсневых костях. В косом направлении выполняется резекция 1 и 5 плюсневых костей.

Повторная хирургическая обработка раны чаще всего может потребоваться после вскрытия флегмоны и оптимально может быть выполнена с помощью гидрохирургического аппарата VersaJet, позволяющего с минимальной травматизацией относиться к здоровым тканям (Доронина, Л.П., 2010).

Пластическая реконструкция стопы выполняется при отсутствии признаков инфекции и воспаления окружающих тканей, когда рана заполнена яркими сочными грануляциями. Пластическая операция по возможности должна сопровождаться полным закрытием раневого дефекта. В профилактике образования язв и натоптышей важным является правильная резекция костных структур и формирование кожно-фасциальных лоскутов. Оптимальным является закрытие раневого дефекта местными тканями, однако на не опорных частях стопы возможна пластика расщепленным кожным лоскутом или использован метод дозированного тканевого растяжения.

Больная И., 50 лет поступила в отделение с жалобами на рецидивирующий язвенный дефект левой стопы после ампутации 1 пальца.

История заболевания: сахарный диабет 1 типа с 1990г. Были назначены ПССП, в дальнейшем на инсулинотерапи. 07.09.10 образовалась рана на 1 пальце левой стопы. Лечилась самостоятельно, без эффекта. 18.09.10 госпитализирована в стационар по месту жительства, где была оперирована – выполнена экзартикуляция 1 пальца левой стопы с поперечной резекцией головки плюсневой кости. Рана зажила первичным натяжением, однако в последующем при ходьбе в проекции опила 1 плюсневой кости образовался язвенный дефект. Самостоятельно с помощью консервативной терапии и полной разгрузки удалось достичь заживления раны. В последующем при ходьбе язвенный дефект появился вновь. Пациентка была вынуждена исключить ходьбу из-за боязни рецидивов. Обратилась в ФГБУ ЭНЦ, госпитализирована 25.11.10.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Местно: на левой стопе имеется язвенный дефект в проекции опила 1 плюсневой кости (рис. 1 а, б). Пульсация на артериях стопы отчетливая.

Данные инструментальных методов исследования:

Рентгенограмма левой стопы: остеопороз, артроз мелких суставов, Очертания культи 1 плюсневой кости четкие. Параоссальные наложения на тыле костей предплюсны. Обызвествление стенок сосудов мягких тканей II ст. (рис. 1 в).

После проведенного комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования больной поставлен диагноз:

Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа с поздним аутоиммунным началом (LADA), тяжелого течения, стадия декомпенсации.

Осложнения основного заболевания: Дистальная диабетическая полинейропатия. Синдром диабетической стопы нейропатическая форма. Хронический язвенный дефект левой стопы после экзартикуляции 1 пальца с резекцией головки плюсневой кости. Диабетическая пролиферативная ретинопатия. Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии.

Сопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз. Диабетическая кардиопатия. Перимембранозный дефект МЖП, открытое овальное окно. ИБС: стенокардия напряжения II ФК, ХСН II. Симптоматическая артериальная гипертензия III, риск 4.

Одним этапом 17.12.10 была выполнена хирургическая обработка с пластической реконструкцией стопы. Иссечен раневой дефект, выполнена резекция 1 плюсневой кости в косом направлении (рис. 3 а, б, в).

Края раны мобилизованы в виде кожно-фасциальных лоскутов, при помощи которых выполнена пластика раны. Полость раны дренирована перфорированной трубкой – активная аспирация (рис. 4 а, б).

Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением.

На рисунке 5 (а, б, в) представлен вид левой стопы при выписке из стационара.

Рис. 1 (а, б, в).
Вид левой стопы со стороны подошвенной (а) и медиальной (б) поверхностей при поступлении, рентгенограмма в прямой проекции (в).

рис. 1 - в Рис. 1-а Рис. 1-б

Рис. 3 (а, б, в).
Этапы операции: опил плюсневой кости при выделении (а), после косой резекции (б), резецированный фрагмент (в).

Рис. 3-а Рис. 3-б Рис. 3-в

Рис. 4 (а, б).
Вид стопы после пластической реконструкции со стороны подошвенной (а) и медиальной (б) поверхностей.

Рис. 4-а Рис. 4-б