gototopgototop
(6 голоса, среднее 4.00 из 5)

Диабетическая макроангиопатия.

Диабетическая макроангиопатия

Морфологически это осложнение СД представляет собой атеросклероз. Кроме сосудов конечностей, поражаются также коронарные и церебральные артерии. Атеросклеротическое поражение имеет у больных СД ряд особенностей: более дистальное поражение (в нижних конечностях чаще – подколенная артерия и артерии голени), двусторонняя и множественная локализация стенозов, развитие процесса в более молодом возрасте, сопоставимая по частоте заболеваемость мужчин и женщин и др. Все это позволяет говорить о специфической форме атеросклеротического поражения при СД и рассматривать ее как диабетическую макроангиопатию.

Атеросклероз и сахарный диабет 2 типа (наряду с артериальной гипертензией, ожирением, подагрой и др.) являются составляющими синдрома инсулинрезистентности, или синдрома Х. В патогенезе этих заболеваний лежат во многом сходные процессы. Но и сам по себе сахарный диабет (как 1, так и 2 типа) является мощным фактором, стимулирующим развитие атеросклероза. Окончательно не установлено, оказывает ли гипергликемия непосредственное действие на процессы, происходящие в атеросклеротической бляшке. Однако сахарный диабет (1 и 2 типов) способствует развитию таких факторов риска атеросклероза, как гиперлипидемия, усиление агрегации тромбоцитов и повышение уровня фибриногена.

Механизм развития гиперлипидемии при СД следующий. Абсолютный (при СД 1 типа) или относительный (при СД 2 типа) дефицит инсулина приводит к снижению активности ЛП-липазы печени, которая «извлекает» липиды (прежде всего, триглицериды) из липопротеидов. В результате повышается содеражение последних в плазме крови. В условиях недостатка инсулина также усиливается липолиз в жировой ткани. Результатом этого является избыток свободных жирных кислот в крови, избыточное поступление их в печень, приводящее к ее жировой дистрофии, также нарушающей извлечение липидов гепатоцитами из портальной крови.

Факторы риска атеросклероза разнообразны и широко распространены в популяции. Помимо гиперлипидемии и дислипидемии, к ним относятся артериальная гипертензия, курение, ожирение (особенно абдоминальный его тип), наследственная предрасположенность и др. Известно, что сочетание сахарного диабета с любым из факторов риска или их комбинацией удваивает риск развития атеросклеротических поражений.

Первая стадия атеросклеротического процесса представляет собой так называемое «жировое пятно» или «жировую полоску» – субэндотелиальное отложение липидов. Это образование не вызывает каких-либо симптомов, но играет важную роль в цепи событий, приводящих в итоге к развитию атеросклеротической бляшки, стенозу артерии, а также возможному разрыву бляшки и тромбозу. Образование «жирового пятна» является следствием проникновения липидов (в первую очередь, холестерина в составе липопротеидов низкой плотности (ЛНП)) через эндотелий и отложения их в толще сосудистой стенки. В норме существует достаточно активный транспорт липидов из крови в сосудистую стенку и обратно. У больных с атеросклерозом в субэндотелиальном пространстве происходит химическая модификация частиц ЛНП – окис- ление по свободнорадикальному механизму и гликозилирование (особенно активное при сахарном диабете). Такие, химически модифицированные, ЛНП уже не способны вернуться из стенки артерии в кровоток. Кроме того, их присутствие заставляет эндотелиальные клетки выделять хемотаксические агенты (моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1, моноцитарный колониестимулирующий фактор и др.), что способствует миграции моноцитов в субэндотелиальное пространство. Окисленные ЛНП оказывают токсическое воздействие на эндотелий и гладкомышечные клетки, не связываются ЛНП-рецептором эндотелия (который мог бы обеспечить их утилизацию), но взаимодействуют со scavenger-рецепторами моноцитов. Scavenger-рецепторы («рецепторы-уборщики») неизбирательно связываются практически с любыми инород- ными частицами, и предназначены для их устранения из межклеточной среды. Негативным последствием этого является накопление больших количеств холестерина в моноцитах, что приводит к трансформации их в «пенистые клетки» – патогномоничный морфологический признак атеросклеротического процесса. Кроме этого, оксиленные ЛНП являются антигенами. Против них вырабатываются антитела, а в крови появляются циркулирующие иммунные комплексы. Иммунные комплексы оказывают выраженное стимулирующее действие на макрофаги, что играет непосредственную роль в дальнейшем разрыве атеросклеротической бляшки.

Все эти процессы приводят к проникновению в субэндотелиальное пространство все новых количеств холестерина в составе ЛНП. ЛНП захватываются моноцитами («пенистыми клетками»), но в дальнейшем происходит переполнение этих клеток липидами, ведущее за собой их гибель и выход липидов во внеклеточное пространство. Внеклеточные отложения липидов образуют жировое ядро атеросклеротической бляшки.

Окисленные и гликозилированные ЛНП, а также иммунные комплексы, повреждают эндотелиальные клетки. Дополнительное повреждающее воздействие оказывают активированные макрофаги. Эти клетки высвобождают различные биологически активные вещества – цитокины (интерлейкин-1 и фактор некроза опухолей-альфа), факторы роста (тромбоцитарный фактор роста- бета), протеазы, коллагеназы, свободные радикалы и другие молекулы, повреждающие стенку артерии. При активации процесса воспаления происходит рост атеросклеротической бляшки, дальнейшая ее инвазия в стенку артерии, а при стихании воспалительного процесса – формирование рубцовой ткани, образующей плотное покрытие бляшки.

По мере роста атеросклеротической бляшки повышается риск ее разрыва с выходом липидного содержимого в кровоток (риск закупорки мелких сосудов дистального русла холестериновыми эмболами) и образования пристеночного тромба, прикрывающего разрыв интимы артерии. Такой процесс, называемый атеротромбозом, приводит к резкому нарастанию степени стеноза артерии вплоть до полной окклюзии просвета сосуда.

Таким образом, диабетическая макроангиопатия приводит к развитию критической ишемии тканей конечности. В результате может возникать некроз кожи и подкожных тканей без какого-либо дополнительного механического повреждающего воздействия – лишь за счет резкого нарушения поступления кислорода и питательных веществ в дистальные отделы конечности (в первую очередь, в кожу). Но у части больных можно выявить в анамнезе какой-либо повреждающий фактор, нарушающий целостность кожи. Таким фактором может быть повреждение кожи при обработке ногтей, образование трещин на фоне сухости кожи, микотическое ее поражение в межпальцевых промежутках, и др. Значительное снижение кровотока блокирует репаративные способности тканей и приводит к дальнейшему расширению зоны некроза. Результатом становится формирование типичного ишемического сухого некроза кожи в виде струпа, располагающегося в «акральных» зонах стопы с относительно бедной сосудистой сетью.