gototopgototop
(5 голоса, среднее 5.00 из 5)

Влияние нейропатии на состояние периферического кровообращения

Синдром диабетической стопы является ведущей причиной ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Большое число ампутаций производится у пациентов с диабетической полинейропатией, без нарушения магистрального кровообращения, хотя именно в этой группе пациентов адекватное лечение может существенно снизить частоту ампутаций.

Диабетическая полинейропатия приводит к двум основным состояниям: утрате болевой чувствительности и нарушению автономной иннервации. Значительное снижение болевой чувствительности, представляющее угрозу развития язвенного дефекта или диабетической гангрены, имеет место у 25% больных сахарным диабетом, а у 20% пациентов с нейропатией выявляется хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) различной степени выраженности.

Диабетическая нейропатия может стать причиной развития гангрены стопы при абсолютно сохранной пульсации на артериях стопы. Традиционно такой тип гангрены, при отсутствии признаков ХОЗАНК ошибочно связывают с диабетической микроангиопатией. Как показали исследования LoGerfo и Coffman, у больных с диабетической стопой нет проявлений микроангиопатии, более того, рассматривание микроангиопатии как системного универсального вида поражения различных органов и систем при сахарном диабете является ошибочным. Так «классическая» микроангиопатия сосудов сетчатки начинается с нарушения функции перицитов, с образования микроаневризм, что свойственно только для сосудов сетчатки, но не стопы и даже не для других отделов глазного яблока. Микроангиопатия в почках способствует просачиванию белка в мезангиальное пространство с разрастанием мезангиума и последующим давлением гломерулярных капилляров. Таким образом, концепция о наличии микроангиопатии, носящей системный характер, ответственной за развитие гангрены стопы, несостоятельна. Причиной гангрены стопы при состоятельном магистральном кровотоке является развитие септического тромбоза, являющегося следствием глубокой инфекции стопы.

Сенсорная нейропатия характеризуется значительным снижением или утратой болевой, температурной, тактильной, вибрационной чувствительности. Выявление признаков ишемии базируется на болевых ощущениях пациента при физической нагрузке (ходьбе) или в состоянии покоя. Этот принцип заложен в клиссификацию ХОЗАНК, предложенную Фонтейном в 1954 году и подтвержденную консенсусом рабочей группой TASK в 2000 году. Согласно данной классификации, состояние критической ишемии определяется как наличие болей покоя, носящих хронический характер, и/или язв, гангрены, подтвержденных данными о наличии облитерирующего поражения. К сожалению, ни в классификации Фонтейна, ни в материалах консенсуса не указаны исключения из правил, когда пациент лишен способности указать на болевые ощущения, а именно при наличии тяжелой нейропатии или если больной находится в бессознательном состоянии. Ни стадия перемежающейся хромоты (ст. II по Фонтейну), ни боли покоя (ст. III по Фонтейну) не могут адекватно восприниматься больным сахарным диабетом с диабетической нейропатией. В одном из исследований по анализу частоты ампутаций у больных сахарным диабетом лишь 30% больных имели синдром перемежающейся хромоты в анамнезе. Диабетическая нейропатия маскирует течение ХОЗАНК, что определяет более позднее, по сравнению с лицами без диабета, обращение пациентов к сосудистым хирургам, а это, в свою очередь, означает худший прогноз. Таким образом, необходимо тщательное обследование пациентов с сахарным диабетом на предмет выявления неврологического дефицита и нарушений периферического кровообращения, вне зависимости от наличия субъективной симптоматики.