gototopgototop
(17 голоса, среднее 4.88 из 5)

Поражения нижних конечностей при сахарном диабете: атлас для врачей.

По заказу Минздравсоцразвития России в рамках реализации в 2009 году
подпрограммы "Сахарный диабет" федеральной целевой программы
"Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)".

Коллектив авторов:
Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Митиш В.А., Доронина Л.П., Бондаренко О.Н., Ситкин И.И.

Диабетическая стопа представляет собой одно из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета и часто сочетается с трофическими нарушениями мягких тканей нижних конечностей, что существенно снижает качество жизни пациентов. В атласе в иллюстрированной форме отображены вопросы возникновения, диагностики и профилактики поражения нижних конечностей при сахарном диабете.

Атлас предназначен для эндокринологов, хирургов, врачей общей практики, семейных врачей.

Содержание

Определение

Синдром диабетической стопы

Состояние при котором у пациента с сахарным диабетом имеется очаг инфекционного поражения, язвенный дефект и/или деструкция глубоких тканей стоп, обусловлено неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (согласно консенсусу Международной рабочей группы по диабетической стопе, 2005)

 

Диабетическая нейроостеопатия

Это асептическое деструктивное поражение скелета конечностей, ассоциированное с диабетической нейропатией (Стопа Шарко).

Факторы риска развития синдрома диабетической стопы

  • Дистальная диабетическая полинейропатия 3-й степени тяжести.
  • Заболевания периферических артерий на стадии критической ишемии.
  • Деформация стоп на фоне дистальной полинейропатии.
  • Диабетическая нефропатия, особенно на стадии хронической почечной недостаточности.
  • Диабетическая ретинопатия со значительным снижением остроты зрения
  • Низкий социальный статус
  • Отсутствие адекватного ухода за ногами
  • Вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение)

Эпидемиология синдрома диабетической стопы

Основные эпидемиологические характеристики, связанные с поражениями нижних конечностей при сахарном диабете
  • Распространенность и частота ампутаций.
  • Уровень ампутаций.
  • Послеампутационная летальность.
  • Анализ факторов риска ампутаций нижних конечностей у больных с сахарным диабетом.
  • Распространенность и частота язв стопы.
  • Выявление факторов риска развития язв стоп.
  • Анализ факторов, влияющих на рецидив образования язв.
  • Расчет стоимости ведения больных с синдромом диабетической стопы.
Распространенность и частота ампутаций
  • 50-60% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей выполняют больным сахарным диабетом.
  • В 85% случаев ампутациям предшествуют язвы стоп.
  • Причиной возникновения язв стоп в 4-ч из 5-ти случаев оказывается внешняя травма.
  • Среди больных сахарным диабетом распространенность язв составляет 4-10%
Послеоперационная постампутационная летальность
  • В ближайшие 3 нед - 22%.
  • В течение года - 11-41%.
  • Через 3 года - 20-50%.
  • Через 5 лет - 39-68%.

Таблица 1. Факторы, определяющие высокий риск ампутаций нижних конечностей при сахарном диабете

Факторы риска

Отношение шансов (ОР)

Заболевания периферических артерий ТсрО2 <30 мм рт.ст.

3,0

Отсутствие пульсации

3,0

Снижение чувствительности (10-граммовый монофиламент)

2,9

Язвы в анамнезе

2,5

Ампутация в анамнезе

3,4

Инфекция

2,4

Длительность наблюдения - 3,3 года.

Экономические аспекты ведения больных с синдромом диабетической стопы
  • Около 50% койко-дней связаны с лечением инфицированных форм синдрома диабетической стопы
  • Длительность госпитализации пациентов с синдромом диабетической стопы дольше на 59%
  • Общие расходы на лечение больных с синдромом диабетической стопы в США составляют $4 млрд в год.
  • Прямые расходы по лечению инфицированной формы синдрома диабетической стопы в САША составляют около $17500 в год на каждого пациента (1998).

Патогенез развития синдрома диабетической стопы

Основы патогенетические факторы формирования язв стопы
  • Диабетическая нейропатия - имеет наибольшее значение в 78% случаев.
  • "Критическая триада" (нейропатия, деформация, травма) - приводят к образованию язв в 63% случаев.
  • Ишемия в сочетании с другими факторами - в 35% случаев.
  • Более 80% язв потенциально предотвратимы.
Механизм формирования нейропатической язвы

Нарушение иннервации вследствие нейропатии приводит к превалированию эффектов сухожилий сгибателей. Это в свою очередь приводит к характерной деформации пальцев стоп и смещению эластичного слоя подкожно-жировой клетчатки из-под области проекции головок плюсневых костей кпереди (рис.3).

Это в сочетании с ригидностью мелких суставов стопы в значительной мере снижает адаптационные возможности мягких тканей к смягчению нагрузочного давления при ходьбе. В результате на этом месте вначале образуется участок избыточной омозолелости, а в последующем - нейропатическая язва (рис.4).

Рис.1. Патогенетические факторы развития синдрома диабетической стопы и механизмы предотвращения образования язвенных дефектов (адаптировано по A.Boulton).

Классификация синдрома диабетической стопы

Разработаны несколько классификаций поражений стоп при сахарном диабете, каждая из которых базируется на нескольких основополагающих принципах:

  • дифференцированный подход с учетом нейропатического или нейро-ишемического компонента;
  • учет тяжести и глубины поражения;
  • простота и удобство применения.

В данном атласе приведены 2 классификации: одна принята международной группой по изучению синдрома диабетической стопы в 2003 году - PEDIS и вторая - этиопатогенетическая.

Классификация PEDIS
  • Perfusion - состояние кровотока (3 степени).
  • Extent - размер, площадь поражения (в квадратных сантиметрах).
  • Depth - глубина поражения (3 степени).
  • Infection - инфекция (4 степени).
  • Sensation - чувствительность (2 степени).